"30 บาทรักษาทุกโรค" ควรก้าวต่อไปอย่างไร (ตอนที่ 2) :
.
.............................
.
วิเคราะห์สถานการณ์ "30 บาท"
.
.............................
.
ผมจอดรถหน้าอาคารสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ก่อนขึ้นลิฟท์ไปชั้น 4 เพื่อพบกับความทรงจำเมื่อ 16 ปีก่อน ที่ยังพอรื้อฟื้นได้บ้าง ไม่ลางเลือน
.
โครงสร้างของอาคารชั้น 4 ทุกอย่างยังเหมือนเดิม แต่ดูสวยสดงดงามขึ้น ห้องทำงานของรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ผมคุ้นเคยยังอยู่ตำแหน่งซ้ายมือ ห้องประชุมขนาดเล็กซึ่งนัดหมายกันอยู่ทางขวา ทีมงานของรัฐมนตรีอนุทินเชิญผมไปพบรัฐมนตรี และได้ทักทายกันเล็กน้อยก่อนเดินเข้าไปในห้องประชุม
.
กลางโต๊ะประชุม มีคน 2 คนนั่งเคียงกัน คนหนึ่งคือ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์สุขุม กาญจนพิมาย อีกคนคือ นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้บริหารสูงสุดของ 2 องค์กรที่มีบทบาทสำคัญในการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
.
ผมนั่งข้างรัฐมนตรีอนุทิน ตรงข้ามผู้บริหารระดับสูงฝ่ายข้าราชการประจำทั้ง 2 คน พร้อมคิดทบทวนข้อเสนอที่ผมเตรียม "ทำการบ้าน" มาก่อน
.
.
..............................
.
.
ปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งถูกวิพากษ์วิจารณ์มาตลอด หนีไม่พ้น 4 เรื่องหลักๆที่เป็นทฤษฎีพื้นฐานของการบริหาร นั่นคือ 4 M
.
1) "Man" แพทย์ พยาบาล และบุคลากรสาธารณสุขมีจำนวนน้อย ไม่พอรองรับการบริการผู้ป่วยซึ่งเพิ่มมากขึ้นทุกปี คนที่จบมาก็ไม่มีอัตรากำลังให้บรรจุ
.
2) "Money" งบประมาณมีน้อย ถ้าไม่ให้ผู้ป่วยร่วมจ่าย สักวันต้องล่มจม ประเทศที่เขารวยกว่าเรา หลายประเทศก็ยังไม่มีระบบนี้ ส่วนประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เขาเก็บภาษีแพงกว่าเรา 2-3 เท่า คนจนไม่ได้จ่ายภาษี จะเรียกร้องสวัสดิการอะไรกันนักหนา
.
3) "Material" เครื่องมือทางการแพทย์ไม่เพียงพอ ที่มีอยู่ก็ไม่ทันสมัย ย้อนกลับไปเรื่องเงินอีกว่า มีไม่พอ จนต้องรบกวน "พี่ตูน" มาวิ่งระดมทุน
.
4) "Management" การบริหารจัดการมีปัญหา ทะเลาะเบาะแว้งกันไม่หยุด รัฐมนตรีขัดแย้งกับปลัดกระทรวง แพทย์ชนบทขัดแย้งกับผู้บริหารกระทรวง ไม่มีนวัตกรรมทางการบริหารเพื่อแก้ไขปัญหาที่เห็นอยู่เลย
.
น่าเหนื่อยใจไหมครับ
อดีตที่ผ่านมา แก้ปัญหาแบบ "ลิงแก้แห" ก็มักเป็นอย่างนี้
เกิดเรื่องตรงไหน ก็วิ่งโร่ไปดับไฟตรงนั้น
แล้วจะเอา "สติ" ที่ไหนมาตั้ง
.
ที่จริงแล้ว ควรถอยห่างออกมาสักนิด
แล้วมองกลับเข้าไปด้วยสายตาที่แจ่มใส ไม่มีอคติเคลือบแฝง
.
............................
.
ปฐมเหตุของปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ใช่เรื่อง 4 M หรอกครับ
แต่เป็นเรื่องการเมือง จุดยืน และผลประโยชน์ล้วนๆ
.
ในบรรดาปัญหา 4 M เรื่องเงินเป็นปัญหาซึ่งถูกหยิบยกมาพูดถึงบ่อยที่สุด และสร้างปัญหาให้แก่ M อื่นๆ ตามมาเป็นลูกโซ่
.
ถามจริงๆเถอะว่า คนที่ออกมาบอกให้ผู้ป่วยในโครงการ "30 บาท" ร่วมจ่าย มีคนไหนบ้างที่ใช้สิทธิ "30 บาท" ผมเห็นมีแต่คนที่ใช้สิทธิ "ข้าราชการ" หรือสิทธิ "ประกันสังคม" ออกมาแสดงความเห็นทั้งสิ้น
.
ถ้าคุณบอกว่า สิทธิ "30 บาท" ต้องร่วมจ่ายเพื่อเห็นแก่ประเทศชาติและความยั่งยืนของระบบ คุณก็ควรเรียกร้องให้สิทธิที่คุณใช้ ต้องร่วมจ่ายด้วยหลักเกณฑ์เดียวกัน
.
หรือจะให้ดีกว่านั้น เพื่อเข้าใจความทุกข์ของผู้ป่วยในระบบ "30 บาท" คุณก็ควรสละสิทธิเดิมของคุณ มาร่วมใช้สิทธิ "30 บาท" ด้วยกัน
.
กล้าไหม?
.
.............................
.
บางคนที่ใช้สิทธิ "ประกันสังคม" บอกว่า "ไม่ยุติธรรม เพราะผู้ที่อยู่ในระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือน แต่คนที่อยู่นอกระบบประกันสังคมไม่ต้องจ่ายเงินสมทบ ดังนั้น ผู้ใช้สิทธิ "ประกันสังคม" ไม่ควรร่วมจ่ายเมื่อรักษาพยาบาลอีก"
.
ผมเห็นด้วยว่า ผู้ใช้สิทธิ "ประกันสังคม"ต้องไม่ถูกบังคับให้ร่วมจ่ายเมื่อรักษาพยาบาลอีก ซึ่งเช่นเดียวกับสิทธิ "30 บาท" และสิทธิ "ข้าราชการ"
.
แต่คำกล่าวที่บอกว่า "ไม่ยุติธรรม เพราะต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือนอยู่แล้ว" ผมมีข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่องนี้บางประเด็น
.
รัฐบาลจ่ายสมทบเงินประกันสังคมด้านสุขภาพ 1.5 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือนมาตั้งแต่ต้น ถ้าคิดเฉลี่ยที่เงินเดือน 10,000 บาท เท่ากับรัฐบาลจ่ายเงินสมทบประกันสังคมด้านสุขภาพปีละ 1,800 บาทต่อคนอยู่แล้ว และตอนเริ่มโครงการ "30 บาท" เมื่อปี 2544 รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณระบบ "30 บาท" เพียง 1,270 บาทต่อคน ซึ่งน้อยกว่าที่สมทบในระบบ "ประกันสังคม"
.
แต่มาถึงวันนี้ รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณระบบ "30 บาท" ปี 2563 เท่ากับ 3,600 บาทต่อคน ซึ่งสูงเกินกว่าที่รัฐบาลจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพในระบบ "ประกันสังคม" (เพราะถ้าคิดเพดานสูงสุดที่เงินเดือน 20,000 บาท เท่ากับรัฐบาลจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพปีละ 3,600 บาท แต่ในความเป็นจริงรัฐบาลย่อมสมทบน้อยกว่าเพดานสูงสุด)
.
ดังนั้น เพื่อความยุติธรรม ผมเห็นด้วยว่า ระบบ"ประกันสังคม" ด้านสุขภาพควรได้รับการสนับสนุนงบประมาณมากขึ้น และพัฒนาการบริการให้ดีขึ้น แต่ไม่ใช่ด้วยการเรียกร้องให้ระบบ "30 บาท" ถอยหลังเข้าคลองไป
.
..............................
.
บางคนก็บอกว่า "คนชั้นกลางไม่ควรได้รับสิทธิ 30 บาท ควรไปซื้อประกันสุขภาพเอกชน"
.
ทุกวันนี้ ทราบไหมว่า คนชั้นกลางจำนวนมากยังพออยู่รอดได้ในภาวะเศรษฐกิจตกต่ำเพราะได้ระบบ "30 บาท" ยันหลังไว้
.
ถ้าเขาเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆ เขาจะไม่ไปโรงพยาบาลเพื่อใช้สิทธิ "30 บาท" เพราะเสียเวลามากในการทำมาหากิน
.
มีตัวเลขว่า กว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยเลือกไปซื้อยากับร้านขายยาใกล้บ้านก่อน เมื่อป่วยเรื้อรัง ไม่หาย จึงค่อยไปโรงพยาบาล และเมื่อป่วยด้วยโรคที่ทำให้ล้มละลายได้ เช่น โรคหัวใจล้มเหลว ไตวาย มะเร็ง ฯลฯ ชนชั้นกลางจำนวนมากรอดชีวิตและกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ เพราะเข้ามาใช้บริการ "30 บาท"
.
ถ้าคุณป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง โรคหัวใจ เบี้ยประกันสุขภาพจะสูงมาก และถ้าคุณป่วยด้วยโรคไตวาย ต้องฟอกไต หรือเป็นมะเร็ง ไม่มีบริษัทประกันสุขภาพไหนจะยินดีให้คุณซื้อประกัน
.
..............................
.
บ้างก็บอกว่า "พวกที่ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ มีพฤติกรรมสุขภาพแย่ พวกนี้ต้องร่วมจ่ายเสียให้เข็ด"
.
เรื่องความเจ็บป่วยไม่ได้ตรงไปตรงมาอย่างนั้นหรอก อาจารย์แพทย์ที่ผ่านประสบการณ์มามากๆจึงสอนว่า "รักษาคนทั้งคน ไม่ใช่แค่ รักษาโรค"
.
ปัจจัยทางพันธุกรรม สิ่งแวดล้อม อาหารการกิน ความเป็นอยู่ เศรษฐฐานะ ฯลฯ ล้วนมีส่วนสำคัญทั้งสิ้น นี่ไม่นับว่า ความรู้ทางการแพทย์ก็เปลี่ยนไปตลอดเวลา ความรู้ทางการแพทย์บางเรื่องกลับตาลปัตรเป็นตรงข้ามไปเลยก็มี
.
"รักษาคนทั้งคน" จึงไม่ใช่เพียงมองว่า เขาดื่มเหล้า สูบบุหรี่ กินดิบ
แต่ต้องถามว่า อะไรคือสาเหตุของพฤติกรรมสุขภาพนั้น
จน เครียด กินเหล้า จริงไหม ทำไมถึงจน เพราะขี้เกียจหรือไร้โอกาส
ทุกอย่างมีที่มาที่ไปทั้งนั้น ตามหลักอิทัปปัจจยตา
.
ผู้ใหญ่ท่านหนึ่งที่ผมรู้จักสูบบุหรี่มาทั้งชีวิต ทุกวันนี้ยังมีสุขภาพดี ไม่มีอาการแสดงว่าจะเป็นโรคมะเร็งปอดเลย
.
นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ทานอาหารสุขภาพ แต่เสียชีวิตเมื่ออายุเพียง 55 ปี ด้วยโรคมะเร็ง ความเสี่ยงเพียงอย่างเดียวของนายแพทย์สงวนที่ผมพอนึกออกคือ ความเครียดจากการทำงานอย่างทุ่มเทของเขาตลอดชีวิตราชการ
.
พฤติกรรมเสี่ยงแบบไหนล่ะ ที่เราควรฟันธงให้ร่วมจ่าย
ตอบแบบกำปั้นทุบดินไม่ได้ง่ายๆหรอก
.
.............................
.
พูดกันนักว่า "30 บาท" สร้างภาระขาดทุนให้โรงพยาบาล
.
แต่ทำไมไม่พูดบ้างว่า งบประมาณของระบบ "30 บาท" เป็นส่วนที่จ่ายเงินเดือนให้แพทย์ พยาบาล และบุคลากรของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทุกคน 100 เปอร์เซ็นต์เพื่อดูแลคนประมาณ 48 ล้านคน
.
แต่งบประมาณของระบบ "ข้าราชการ" และระบบ "ประกันสังคม"ที่ดูแลคนประมาณ 17 ล้านคน ไม่ได้จ่ายเงินเดือนของบุคลากรแม้แต่บาทเดียว
.
ผิดหลักการ Cost Allocation หรือไม่ นักบัญชีรู้ดี
ทำไมระบบ "30 บาท" รับผิดชอบเงินเดือนของบุคลากรในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขแต่เพียงฝ่ายเดียว
.
นี่ยังไม่นับว่า ค่าใช้จ่ายต่อหัวของระบบ "ข้าราชการ" สูงมาก จนสะท้อนได้ว่า ต้องมีปัญหาความคุ้มค่าของการบริหารงบประมาณเป็นแน่ เมื่อเทียบกับคุณภาพของการรักษาพยาบาลที่ได้รับ
.
...............................
.
ยังมีปัญหาความไร้ประสิทธิภาพของการบริหารต้นทุนยาและวัสดุการแพทย์สิ้นเปลือง
.
นายแพทย์วิทิต อรรถเวชกุล อดีตผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรมและผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) คนแรก เล่าให้ผมฟังว่า ยาขับเหล็กที่ผู้ป่วยธาลัสซีเมียทาน เคยมีราคาสูงถึงเม็ดละ 60 บาท เมื่อองค์การเภสัชกรรมผลิตเองได้ เหลือเพียงเม็ดละ 2.50 บาท
.
ทำไมโก่งราคายากันได้ขนาดนั้น
.
เมื่อเร็วๆนี้ ผมมีโอกาสร่วมประชุมกับตัวแทนของกลุ่มเภสัชกร ก็ได้รับข้อมูลว่า เมื่อศึกษาราคายาขนานหนึ่งของโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ พบว่า มีราคาตั้งแต่ 20 กว่าบาท ถึง ร้อยกว่าบาท
.
ทำไมแตกต่างกันได้ขนาดนั้น
...............................
.
ดังนั้น ก่อนจะถามว่า "เงินพอไหม" ต้องถามว่า "ใช้เงินเป็นไหม"
ไม่อย่างนั้น ทำไมคนรวยอย่างวอร์เรน บัฟเฟตต์ เจฟฟ์ เบโซส์ จึงต้องจับมือกับบริษัท เจพี มอร์แกน ตั้งบริษัท Haven เพื่อหาทางลดค่าใช้จ่ายทางสุขภาพที่ไร้ประสิทธิภาพและมีต้นทุนแฝง โดยเริ่มต้นจากระบบประกันสุขภาพของพนักงานตนเอง แล้วค่อยขยายไปสู่คนกลุ่มอื่นต่อไป
.
ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพมีต้นทุนแฝงที่คนนอกวงการไม่รู้อีกมาก ถ้าเรามีข้อมูลเปิดมากขึ้น ค่าใช้จ่ายเหล่านี้จะลดลงได้หลายเท่าตัว
...............................
.
วันนี้ ปัญหาจึงไม่ใช่อยู่ที่ 4 M แต่อยู่ที่ M ตัวที่ 5 นั่นคือ
.
"Mindset"
.
ถ้าเริ่มต้นก็บอกตนเองแล้วว่า ทำไม่ได้ คุณก็ไม่มีวันทำได้
แต่ถ้าเราเชื่อว่า สิ่งที่กำลังจะทำนั้น จะสร้าง "ปาฏิหารย์" ในชีวิตของคนไทย
เราจะคิดหาทางไปสู่ปาฏิหารย์นั้นได้เสมอ
เหมือนที่เราเคยทำกันไว้เมื่อ 18 ปีที่แล้ว
เมื่อเริ่มระบบ "30 บาท" ทั้งประเทศในวันที่ 1 ตุลาคม 2544
แล้วกลายเป็นกรณีศึกษาของ สหประชาชาติ องค์การอนามัยโลก นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล และประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลก
.
................................
.
18 ปีที่แล้ว GDP ประเทศไทยเท่ากับ 3.7 ล้านล้านบาท
วันนี้ GDP ประเทศไทยเท่ากับ 15.6 ล้านล้านบาท
.
18 ปีที่แล้ว งบประมาณประจำปี 2544 เท่ากับ 9.1 แสนล้านบาท
วันนี้ งบประมาณประจำปี 2562 เท่ากับ 3 ล้านล้านบาท
.
18 ปีที่แล้ว เราใช้เทคโนโลยี 2G ส่งข่าวทาง SMS ผู้ป่วยมารอคิวตรวจรักษาตั้งแต่เช้าตรู่ และส่งต่อผู้ป่วยด้วยรายงานทางกระดาษ
.
วันนี้ เราใช้เทคโนโลยี 4G (ใกล้ 5G อยู่รอมร่อ) แชทกันด้วยไลน์ แสดงออกทางเฟสบุ๊ค แต่ผู้ป่วยยังมารอคิวตรวจรักษาตั้งแต่เช้าตรู่ และยังส่งต่อผู้ป่วยด้วยรายงานทางกระดาษ
.
18 ปีที่แล้ว เรามีโรงพยาบาลองค์การมหาชน 1 แห่งคือ โรงพยาบาลบ้านแพ้ว สมุทรสาคร เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียง มีแพทย์ 3 คน
.
วันนี้ เรายังคงมีโรงพยาบาลองค์การมหาชนเพียง 1 แห่งที่บ้านแพ้ว เป็นโรงพยาบาลขนาด 323 เตียง มีแพทย์กว่า 100 คน ปี 2560 มีรายรับ 1,569 ล้านบาท กำไร 52 ล้านบาท และตลอด 18 ปีนี้มีขาดทุนเพียงปีเดียว เพราะลงทุนขยายบริการ
.
ข้อมูลแบบนี้ สะกิดใจเราไหม
.
.
.................................
.
.
ผมทบทวนความคิดเกี่ยวกับข้อเสนอของผม ก่อนเอ่ยปากกับรัฐมนตรีอนุทิน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า
.
"เราอย่ามาเสียเวลาแก้ปัญหาปลีกย่อยกันเลย
ตามกฎของพาเรโต้ หรือ กฎ 80/20
เรามาทำส่วน 20 เปอร์เซ้นต์ที่จะส่งผลสะเทือนถึง 80 เปอร์เซ็นต์กันดีกว่า
เราควรทำสิ่งที่จะเกิด Butterfly Effect
เหมือนที่เราเคยช่วยกันทำ "30 บาท" เมื่อ 18 ปีที่แล้ว
ด้วยการปฎิรูประบบงบประมาณสาธารณสุขครั้งใหญ่
จนเกิดการเปลี่ยนแปลงตามมาเป็นระลอกๆ
ถ้าใช้ศัพท์ทันสมัยวันนี้ก็คือ Disruption
.
วันนี้เรามา disrupt ระบบบริการสาธารณสุขครั้งใหญ่ทั้งระบบกันเถิด"
.
แล้วผมจึงกล่าวต่อว่า
"ผมมีข้อเสนอมานำเสนอทุกท่าน 3 ข้อ คือ...."
.
(ยังมีต่อ)
.
.
"30 บาทรักษาทุกโรค" ควรก้าวต่อไปอย่างไร (ตอนที่ 1) :
ทำไมผมจึงไปนำเสนอข้อมูลเรื่อง "30 บาท" ให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น